В_________________ районний

(міський) суд _____________

ПОЗИВАЧ____________________

(п.і.п.б., адреса)

ВІДПОВІДАЧ ________________

(найменування підприємства,

установи, організації,

юридична адреса)

Ціна позову ______________

 

 

Позовна заява

про відшкодування шкоди працівнику в разі

ушкодження його здоров'я

 

Я працював(ла) на(в) ______ (назва підприємства, установи чи організації) _______ (посада, виконувана робота) "__" ____ 199_ р. при виконанні трудових обов'язків мені було заподіяно каліцтво _______ (вказати обставини, за яких заподіяно шкоду).

Актом від "__" ______ 19_р. підтверджується вина відповідача в нещасному випадку. За висновком МСЕК від "__" _____ 19_ р. в результаті нещасного випадку мене визнано інвалідом ____ групи з втратою ______% професійної працездатності, строк повторного медичного огляду встановлено "__" _____ 19_ р.

Мій середній заробіток до каліцтва був ______ грн.

Розмір отримуваної зараз пенсії ________ грн.

Різниця між втраченим мною заробітком і отримуваною пенсією становить ____ грн.

При цьому мною понесено додаткові витрати ______ (вказати: санаторно-курортне лікування, протезування тощо) в розмірі ______ грн.

Підприємство у виплаті мені відшкодування відмовило (задоволене в розмірі ______ грн. щомісячно).

Згідно з ст. 173 КЗпП України та ст.ст. 440, 455, 456 Цивільного кодексу України та 3, 15, 118, 119 Цивільного процесуального кодексу України,

ПРОШУ:

1. Стягнути з________ (найменування підприємства, установи, організації) на мою користь в рахунок відшкодування заподіяної здоров'ю шкоди у розмірі _____ грн. щомісячно з "__" _______ 19_ р. до "__" ________ 19_ р., одноразову допомогу __ грн. і __ грн. додаткових витрат.

2. В судове засідання для підтвердження позову викликати свідків: ________(п.і.п.б., адреса).

Додаток:

1. Копія позовної заяви.

2. Акт про нещасний випадок.

3. Висновок комісії з розслідування нещасного випадку.

4. Висновок МСЕК про ступінь втрати працездатності.

5. Довідка про розмір пенсії.

6. Довідка про заробітну плату до каліцтва .

7. Копія наказу і рішення КТС про відмову в відшкодуванні шкоди (задоволення вимог в розмірі ___%).

8. Докази, які підтверджують додаткові витрати.

9. Відповідно до ст. 4 Декрету Кабінету Міністрів України "Про державне мито" та ст. 81 Цивільного процесуального кодексу України державне мито та судові витрати не сплачувались.

 

Дата                                                 Підпис

Додати коментар

Шановні відвідувачі! 03.08.2010 року набрав законної сили Закон України "Про судоустрій і статус суддів", яким внесено значну кількість змін до процесуального законодавства. Тому, використовуючи позовні заяви та процесуальні документи, які опубліковані до 03.08.2010 року, звертайте свою увагу на підсудність справ, строки та ін. і перевіряйте чи не змінилися вони! Всі подальші публікації будуть здійснені із врахуванням змін.


Захисний код
Оновити

Инфонариум — сайт интересных новостей со всего мира и обо всем на свете
Ежедневно обновляемые, свежие, интересные, нестандартные и полезные новости, факты, исторические события на сайте Infonarium.