До _______  районного суду м. ___________

Позивач: Особа_1,
Адреса: _______________
Тел.: ____________________

Відповідач:      Особа_2,
Адреса: _______________
Тел.: ____________________

Треті особи:
Орган опіки та піклування, виконавчий
комітет __________ районної ради м. ___________,
Адреса: ________________________

__________  РВ ПМУ ГУМВС України в Полтавській
області в особі сектору громадянства імміграції та
реєстрації фізичних осіб,
Адреса: ___________________________

ПОЗОВНА ЗАЯВА
про дозвіл на тимчасовий виїзд за кордон неповнолітньої дитини без згоди батька

Я, Особа_1, перебувала в зареєстрованому шлюбі з Особою_2 з «___»_________ р. по «___»_________ р. Шлюб розірвано на підставі рішення _______  районного суду м._________ від «___»_________  року.

Від шлюбу ми маємо неповнолітню доньку – Особу_3, «___»_________  року народження. За рішенням суду, місце проживання доньки, після розлучення, визначено разом зі мною. В даний час дитина проживає зі мною за адресою: __________________.

Я матеріально утримую та належним чином піклуюсь про здоров'я дитини, її фізичний, духовний та моральний розвиток.

Навесні, на мою адресу надійшло запрошення до Республіки Італія від родини моєї бабусі – Особи_4, яка там проживає.

Моя бабуся – Особа_4 є громадянкою України, але постійно, з 2008 року проживає однією родиною з громадянином Італії – Особою_5 в м. Імола, Італійської Республіки.

Також в Республіці Італія проживає моя мама.

З огляду на цю обставину, я маю намір влітку 2009 року, разом з донькою, відвідати своїх рідних в Італії та відпочити. На мою думку така подорож матиме неабияке значення для духовного та фізичного розвитку моєї дитини, адже завдяки значній фінансовій допомозі, яку надають моя бабуся та мама, я матиму можливість оздоровити доньку в морській кліматичній зоні, яка є надзвичайно сприятливою для дітей такого віку.

Але не зважаючи на це, мій колишній чоловік – Особа_2, безпідставно не надає згоди на виїзд дитини за межі України.

При цьому жодних вагомих аргументів, які б пояснювали та обґрунтовували його відмову, він не нанаводить.

Вважаю, що така позиція мого колишнього чоловіка і батька неповнолітньої Особи_3, шкодить її інтересам та не сприяє її всебічному та гармонійному розвитку.

На підставі вищевикладеного та керуючись ст.1, ст.2, ст.4 Закону України «Про порядок виїзду з України і в'їзду в Україну» ст.З, ст.8, ст.ст.118-120, ст.367 ЦПК України, -

ПРОШУ:

1.       Визнати відмову Особи_2, на тимчасовий виїзд за кордон неповнолітньої Особи_3, «___»_________ р.н. - безпідставною.
2 . Дозволити Особі_1, без згоди батька Особи_2, оформити документи для тимчасового виїзду неповнолітньої Особи_3, «___»_________ р.н., за межі України та на її в'їзд до Республіки Італія.
3. Допустити негайне виконання рішення суду в частині оформлення документів на тимчасовий виїзд за межі України.

Додатки

1.               Квитанція про сплату судового збору

2.               Квитанція про оплату витрат на ІТЗ судового розгляду.

3.               Копія позовної заяви з додатками для відповідача та третіх осіб.

4.               Копія свідоцтва про розірвання шлюбу.

5.               Копія свідоцтва про народження Особи_3.

6.               Копія запрошення з перекладом.

7.               Копія довідки про склад сім'ї.

8.               Копія довідки про сімейний стан.

Дата                        Підпис