До ______________ міськрайонного суду

____________________________області

Особа1 (П.І.П)                                       

який проживає за адресою: ___________

м. ______________ ____________ обл.,

Заява

про повернення судового збору

          „____”____________200__р.  я звернувся до ____________  міськрайонного суду з позовом до Особа2 про відшкодування шкоди, завданої ушкодженням здоров’я в сумі ________ грн.

         При зверненні до суду я сплатив судовий збір в сумі  ___ гр.н, що підтверджується квитанцією, доданою до мого позову.

         Після звернення до суду мені стало відомо, що у відповідності з п. 4 ч. 1 ст. 4 Декрету Кабінету Міністрів України „Про державне мито” позивачі за позовами про відшкодування шкоди, завданої ушкодженням здоров’я, звільняються від сплати судового збору при зверненні до суду.

         На підставі викладеного й у відповідності з п. 1 ч. 1 ст. 83 ЦПК України

прошу:

         постановити ухвалу про повернення мені зайво сплаченої суми судового збору в сумі _____грн.

„____”____________200__р.                       ________Особа1