В ________________ районний

(міський) суд ______________

ПОЗИВАЧ: __________________

(п.і.п.б..адреса)

ВІДПОВІДАЧ:________________

(найменування підприємства,

установи, організації,

адреса)

Ціна позову _______________

Позовна заява

про відшкодування шкоди у зв'язку зі

смертю годувальника

Мій чоловік _______ працював ________ (п.і.п.б.) (вказати місце роботи та посаду) "__" _______ 19_ р. він загинув. Нещасний випадок стався за таких обставин:_________. Вважаю, що його загибель пов'язана з виконанням трудових обов'язків. На його утриманні була(ли) дитина (діти) _________ (прізвище, їм 'я по батькові дитини (дітей), дата її (їх) народження). Актом про нещасний випадок від "__" _____199_ р. відповідача визнано винним у загибелі мого чоловіка.

"__" _____199_ р. я подала заяву про відшкодування шкоди та всі необхідні документи. Наказом директора від "__" _____ 199_ р. визначено виплачувати на мою користь у відшкодування шкоди __ грн. щомісячно. Я не погоджуюсь з таким розрахунком та вважаю, що відшкодування шкоди має виплачуватися відповідно до такого розрахунку:

Згідно зі ст. 456 ЦК України та ст. 3, 15, 118, 119 Цивільного процесуального кодексу України,

ПРОШУ:

Стягувати з відповідача на мою користь в рахунок відшкодування шкоди в зв'язку зі смертю годувальника у розмірі ____ грн. щомісячно.

Додаток:

1. Акт про нещасний випадок.

2. Копія свідоцтва про смерть годувальника.

3. Копії свідоцтв про укладення шлюбу, народження дітей (дитини).

4. Довідка про заробітну плату загиблого.

5. Довідка про призначення пенсії.

6. Довідка житлових органів про склад сім'ї, інші документи, що свідчать про наявність дітей та інших родичів на утриманні позивача.

7. Копія наказу підприємства та постанови профспілкового комітету про відшкодування шкоди.

8. Копія позовної заяви.

9. Відповідно до ст. 4 Декрету Кабінету Міністрів України "Про державне мито" та ст. 81 Цивільного процесуального кодексу України державне мито та судові витрати не сплачувались.

Дата                                       Підпис