До __________________районного

(міського) суду_______________

ЗАЯВНИК ______________________

(п.і.п.б. , адреса)

ЗАЦІКАВЛЕНА(І)ОСОБА(И)________

(п.і.п.б., адреса)

Заява

про встановлення факту перебування на утриманні

Я ,_____, "__" ______ 19_р. народження був (була) непрацездатним (ною) в зв'язку з ______ (причини). Весь цей час і до смерті ________ (п.і.п.б. померлого, дата смерті, родинні відносини з заявником) я був (була) на його (її) утриманні, що підтверджується ________ (навести докази на обгрунтування заяви). Встановлення факту перебування на утриманні необхідно мені для ______ (вказати, в зв'язку з чим виникла необхідність встановлення ______ юридичного факту).

Згідно з ст. 256 - 258 Цивільного процесуального кодексу України.

ПРОШУ:

Встановити факт перебування мене _______ (п.і.п.б. заявителя) на утриманні _______ з ______19__р. (п.і.п.б. померлого) до _________199__ р.

Додаток:

1. Документи, які підтверджують, що заявник був непрацездатним членом сім'ї померлого, перебував на його утриманні.

2. Квитанція про сплату державного мита.

3. Копії заяви (за кількістю заінтересованих осіб).

Дата                           Підпис