До_______________ районного

(міського) суду ___________

ЗАЯВНИК____________________

(п.і.п.б., адреса)

ЗАЦІКАВЛЕНА ОСОБА:

Районний (міський) відділ

охорони здоров'я

__________________________

(адреса)

Заява

про визнання громадянина недієздатним

_____ (п.і.п.б. особи, стосовно якої ставиться питання про визнання недієздатним) який (яка) проживає разом зі мною і доводиться мені _____ (родинне відношення до заявника) з ________ 19__ р. є інвалідом _______ групи в зв'язку з ____ захворюванням. (вказати характер) Через хвороби він (вона) не може розуміти значення своїх дій, керувати ними і потребує опіки ______ (викласти обставини, що свідчать про розумовий розлад, внаслідок якого особа не може розуміти значенні своїх дій і керувати ними).

Відповідно до ст. 39 Цивільного кодексу України та статей 236 - 238 Цивільного процесуального кодексу України,

ПРОШУ:

1. Визнати недієздатним _____ (п.і.п.б. особи, стосовно якої ставиться питання про визнання недієздатним, рік і місце її народження).

2.Витребувати витяг з історії хвороби і довідку ЛТЕК.

3. Призначити судово-психіатричну експертизу.

Додаток:

1. Копія свідоцтва про народження.

2. Довідка про пеясію.

3. Квитанція про сплату державного мита.

4. Копія заяви.

Дата                     Підпис