До ______________________ районного

(міського) суду ___________________

ЗАЯВНИК ___________________________

(п.і.п.б., адреса)

ЗАЦІКАВЛЕНА ОСОБА _________________

___________________________________

(вказати орган опіки та піклування)

Заява

про визнання громадянина обмежено дієздатним

"__"_____19__ р. я взяла шлюб з ___ (п.і.п.б.) і досі проживаю з ним. Від цього шлюбу у нас є діти (дитина) ___ (ім'я, число, місяць, рік народження дитини (дітей). Чоловік (дружина) працює _________ (посада, виконувана робота) на (в) __ (найменування підприємства, установи, організації) і отримує заробітну плату ______ грн. Протягом ____ (період) він (вона) всі отримані гроші витрачає на купівлю горілчаних виробів, чим ставить сім'ю в тяжке матеріальне становище. У зв'язку із зловживанням алкоголем чоловік (дружина) перебуває під наглядом лікаря-нарколога.

Згідно зі ст. 36 - 37 Цивільного кодексу України та ст.ст. 236 - 238 Цивільного процесуального кодексу України,

ПРОШУ:

Визнати обмежено дієздатним _______ (п.і.п.б., рік та місце народження).

Додаток:

1. Копія свідоцтва про укладення шлюбу.

2. Копія свідоцтва про народження дитини (дітей).

3. Довідка про заробітну плату чоловіка (дружини).

4. Довідка лікаря-нарколога.

5. Квитанція про сплату державного мита.

6. Копії заяви.

Дата                                            Підпис